معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن

يعتبر الجذر المثاني الحالبي VUR  من العيوب البولية الشائعة عند الأطفال وهو على الأرجح واحدة من أكثر القضايا المثيرة للجدل في مجال طب الأطفال(1)  ويعرف الجذر المثاني الحالبي بالارتداد (الارتجاع) البولي من المثانة إلى الحالب و الحويضة و الكؤيسات الكلوية .

 
يعود الجذر المثاني الحالبي البدئي لعيب خلقي في الوصل الحالبي المثاني ويكون من منشأ وراثي (2)كما يمكن أن يترافق مع اضطرابات وظيفية في الطرق البولية السفلية . أما الجذر المثاني الحالبي الثانوي ينشأ بسبب اضطراب تشريحي أو وظيفي مثاني في طرح البول من المثانة انسدادي المنشأ يؤدي إلى ارتفاع الضغط ضمن المثانة مع إنتان بولي .
حوالي 2-1% من الأطفال لديهم VUR  ويحدث التهاب الحويضة والكلية الحاد بنسبة 25-40 % (1) لديهم ، عند حديثي الولادة نسبة الارتداد البولي تكون أعلى لدى الذكور من الإناث ولكن بمرحلة لاحقة تكون نسبة الإصابة لدى  الإناث أعلى بـ 6-4 مرات من الذكور .
وتتراوح نسبة التهاب الحويضة والكلية المشخصة في فترة ما حول الولادة والمسببة بالـ VUR  من 37-17%(3)(4) .
50-30 % من الأطفال مع  VUR عرضي لديهم ندبات كلوية واضحة بالتصوير الشعاعي  بسبب أذية التهابية مع أو بدون شذوذ تشريحي ، حيث أن الإنتان البولي  هو السبب في الأذية الكلوية  .
إن ارتفاع الضغط الدموي لدى الأطفال هو السبب الأكثر شيوعا  لاعتلال الكلية بسبب الجذر وأظهرت الدراسات أن 20-10% من الأطفال الذين يعانون من الاعتلال الكلوي الارتدادي Reflux Nephropathy (RN) يتطور لديهم ارتفاع ضغط  شرياني أو داء كلوي ذو مرحلة متأخرة(5) .
وان التشخيص والمعالجة المبكرة للاعتلال الكلوي بالـVUR  قد أدى إلى انخفاض عدد المصابين به .
وقد كشفت الدراسات بأن الـVUR  يكون على أساس وراثي (2) ويحدث بنسبة  أعلى من 30% لدى الأشقاء. وان الآباء المصابين بالـVUR  احتمالية إصابة أطفالهم به تكون  بنسبة 70% والذين يكونوا غالبا غير عرضيين ولذلك ينصح بالمسح الروتيني للارتداد البولي(6) (7) .
إن الهدف من معالجة الأطفال هو الوقاية بشكل مباشر من الإنتان وبالتالي من الأذية الكلوية ومن الاختلاطات المتأخرة وذلك بالمعالجة بالصادات والحقن التنظيري مع/أو الإصلاح الجراحي للارتداد البولي .

التصنيف (Classification)

جدول(( 1 ))

التشخيص (Diagnostic Work-Up)

يبدأ بقصة  مرضية طبية مفصلة (بما في ذلك تاريخ الأسرة) ، فحص فيزيائي ، تحليل بول مع إجراء زروعات وممكن إجراء كرياتينين كلية لتقييمها .
الوسائل التشخيصية الشعاعية تعتمد على التصوير بالإيكو و الـ VCUG أي تصوير المثانة بالطريق الراجع والذي يعتبر Gold Standard وتصوير المثانة radionuclide cystography (RNC)
وفي الحالات المعقدة تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي MRU يمكن أن يكون مفيدا لتقييم الطرق البولية العلوية.
التصوير بالنظائر المشعة بـ DMSA  يعتبر الأفضل في تصوير اللب الكلوي وتقييم البرانشم وتوثيق وجود تندب كلوي ، في حالات السلس البولي أو وجود الثمالة البولية فان اليوروديناميك يظهر الاضطرابات الوظيفية للطرق البولية السفلية وذلك عند الارتداد البولي الثانوي كما في حالات الشوك المشقوقSpina Bifida أو دسامات الاحليل الخلفي وفي غالبية الحالات يحدث سوء إفراغ وظيفي بسبب غير عصبي .
 

المعالجة (Treatment)

التشخيص المبكر والمراقبة الطبية الحثيثة هي حجر الزاوية في العلاج والهدف الأساسي من العلاج هو النمو الطبيعي للكلية و منع حدوث  أذية  كلوية  برانشيمية  و مضاعفاتها في وقت متأخر (reflux nephropathy) .
الخيارات العلاجية تشمل معالجة طبية محافظة متضمنة الوقاية بالصادات ، المعالجة تنظيرياً بالحقن و الإصلاح الجراحي .
ويستند التدبير العلاجي على وجود الندبات الكلوية،الحالة السريرية العامة،درجة الجذر،وظيفة الكلية الواحدة أو كلاهما ، وظيفة و سعة المثانة وترافقها مع شذوذات بولية ، العمر،وتعاون الأهل .
المعالجة بالحقن أو الإصلاح الجراحي يبرر في حالات الترفع الحروري المتكرر على العلاج الوقائي بالصادات الحيوية

جدول (( 2 ))

•    المعالجة المحافظة (Conservative approach)

وأساسها بمراقبة الجذر وزواله مع مرور الوقت تلقائيا  وذلك بالدرجة المنخفضة ،  والمعالجة المحافظة تعتمد على الوقاية من الإنتان البولي والترفع الحروري .
تعليم الأهل والطفل مع المتابعة المستمرة وزيادة تناول السوائل ، الإفراغ التام للمثانة حتى لو تطلب تكرار تعداد التبول مع جرعات منخفضة من الصادات وذلك هو مبدأ التدبير المحافظ.
 

•    الإصلاح الجراحي (Open Surgery)

وتكون بنسبة نجاح 92-98% وتعتمد على تصنيع دسام حالبي مثاني ولا ينصح بالجراحة في الطفولة المبكرة وعيبها في حال فشلها عدى كونها عمل Invasive .
 

•    المعالجة بالحقن  (agents  Endoscopic Therapy By Bulking)

وتعتمد على حقن مادة الـ   Defluxأو PTFE تحت مخاطية الوصل الحالبي المثاني وذلك لإطالة الحالب الخلالي وتصغير الصماخ الحالبي إلى الشكل الطبيعي وبالتالي تدعيم و تصنيع دسام حالبي مثاني سليم .
 ومعالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن عبر التنظير له ميزة معالجة الخلل التشريحي للدسام المثاني الحالبي مع تجنب الامراضية للجراحة المفتوحة (8) أي كبديل للجراحة وكذلك كبديل للمعالجة الدوائية طويلة الأمد بالصادات (9) وحاليا المعالجة التنظيرية بالحقن تعتبر التدبير البدئي والأولي في العديد من المراكز في العالم .

ومؤخرا أثبتت تجارب Meta-Analyses (10) المتضمنة 5527  مريض إن الشفاء من الجذر من الدرجة الأولى إلى الثانية كان 78.5% ، والدرجة الثالثة 72% ، الدرجة الرابعة 63%، الدرجة الخامسة 51%.وإذا كان الحقن من المرة الأولى غير ناجح فان نسبة النجاح في المرة الثانية 68% وفي الثالثة 34% ، إجمالي نسبة النجاح بالحقن كان 85% ، معدل النجاح كان أقل في حالات الجذر المزدوجة 50% بالمقارنة مع وحيدة الجانب 73 % وكذلك في الحالات ذات منشأ عصبي 62% بالمقارنة مع مثانة طبيعية 74%.

المتابعة (Follow-up)

تحليل البول مع كونه عقيما والمراقبة يالايكو  وقياس الضغط الدموي في حال كان مرتفعا
التقييم بالـ  VCUG يكون بعد ثلاثة أشهر من الإصلاح الجراحي أو الحقن التنظيري .
 

الخلاصة Conclusion

•    تعتبر معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن طريقة فعالة في الجراحة البولية وخاصة      الـ VUR البدئي من الدرجة الثانية والثالثة و ذات نتائج طويلة الأمد .
•    عملية سهلة وآمنة Minimal Invasive ذات نتائج فورية وسريعة لا تتجاوز 20 دقيقة تتم بتخدير عام خفيف   Outpatientمع امراضية أقل Minimal Morbidity  ، مما يجعلها أكثر جاذبية للآباء .
•    معدلات نجاح عالية تصل إلى 90 % وهو ما يجعلها قابلة للتطبيق كخيار أول في حالات الجذر من الدرجة الثانية والثالثة وكبديل عن تناول الصادات الحيوية طويلة الأمد .

وفي العدد القادم إن شاء الله سأقوم بتقديم حالات سريرية للجذر المثاني الحالبي قمت بعلاجها تنظيرياً بالحقن بـ  Deflux
 

References

(1). Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet 2004;364(9446( 1720-2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15530633
(2). Murawski IJ, Gupta IR. Vesicoureteric reflux and renal malformations: a developmental problem. Clin Genet 2006;69(2):105-17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16433689
(3) .Anderson NG, Wright S, Abbott GD, Wells JE, Mogridge N. Fetal renal pelvic dilatation - poor predictor of familial vesicoureteric reflux. Pediatr Nephrol 2003;18(9):902-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883970
 (4) Phan V, Traubici J, Hershenfield B, Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF. Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2003;18(12):1224-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14586679
(5)Blumenthal I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children. Postgrad Med J 2006;82(963):31-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16397077
(6) Hollowell JG, Greenfield SP. Screening siblings for vesicoureteral reflux. J Urol 2002;168(5):2138-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12394743
(7) Giel DW, Noe HN, Williams MA. Ultrasound screening of asymptomatic siblings of children with vesicoureteral reflux: a long-term followup study. J Urol 2005;174(4 Pt 2):1602-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16148662
(8) Chertin B, Puri P. Endoscopic management of vesicoureteral reflux: does it stand the test of time? Eur Urol 2002;42(6):598-606.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12477657
(9) Lightner DJ. Review of the available urethral bulking agents. Curr Opin Urol 2002;12:333-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072655
(10) Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, Kirsch A,Koyle MA, Pope J, Shapiro E. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol 2006;175(2):716-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16407037